Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistus on yksi suurimmista ja tärkeimmistä muutoksista tässä maassa pitkään aikaan. Kyse on satoja tuhansia työntekijöitä koskevasta hankkeesta, ja integraatiotavoite on kunnianhimoisempi kuin muualla maailmassa on tehty. Kyse on myös ihmisten hyvinvoinnin kannalta keskeisistä palveluista. Suomessa on suuri tarve vahvistaa julkisia sosiaali- ja terveyspalveluita. Kansalaisten on voitava luottaa siihen, että apua niin fyysiseen kuin psyykkiseenkinpahoinvointiin on saatavilla nopeasti ja tarvittaessa – lompakon paksuudesta riippumatta.
Viime kaudella sote-uudistuksella oli selkeä suunta, perustuslaillisesta kompuroinnista huolimatta. Suuntana oli sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio sekä niiden vahvistaminen julkisina peruspalveluina. Nyt Sipilän hallitus on muuttanut sote-uudistuksen suunnan täysin.
Viime vuonna tehdyssä sote-sovussa keskusta piti puolensa maakuntahallinnon osalta. Kokoomus sai valitettavasti läpi seuraavanlaisen kirjauksen valinnanvapauslainsäädännöstä:
“[O]sana uudistusta säädetään valinnanvapauslainsäädäntö. Sen myötä käyttäjä voi itse valita palveluiden julkisen, yksityisen tai kolmannen sektorin tuottajan. Valinnanvapaus on jatkossa pääsääntö perustasolla ja soveltuvin osin käytössä erikoistason sosiaali- ja terveyspalveluissa.” Hallituksen huhtikuun kehysriihessä päätettiin lisäksi että “maakunnan kaikkea markkinoilla tapahtuvaa toimintaa koskemaan säädetään yhtiöittämisvelvoite”.
Kun sote-ratkaisua sorvattiin parlamentaarisesti viime kaudella, jäivät kokoomus ja RKP yksin vaatimaan yksityisten palveluntuottajien aseman vahvistamista. Kaikille muille puolueille sote-uudistuksen päätavoitteena oli juuri julkisten palveluiden ja palveluketjujen vahvistaminen. Koska vallassa on porvarihallitus, kokoomus onnistui nyt tässä pitkäaikaisessa tavoitteessaan.
Hallitus on tuhonnut uudistuksesta vallinneen poliittisen yksimielisyyden linjauksilla valinnanvapaudesta ja sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden yhtiöittämisestä. Uudet linjaukset ovat muuttaneet uudistuksen luonnetta täysin. Odotamme vielä lisätietoa siitä, miten valinnanvapauslainsäädäntö käytännössä toteutetaan, ja miten se eroaa Ruotsin mallista – jos ylipäätään eroaa.
Mitä valinnanvapaus tarkoittaa?
Minusta valinnanvapaudessa on kyse mahdollisuudesta valita se palvelu, joka itselle sopii. Kyseessä voi olla vapaus valita esimerkiksi erilaisia pedagogisia suuntauksia painottavien päiväkotien välillä, kotihoidon palveluiden eri laajuuksien tai erilaisten palveluasumisen mallien välillä. Kööpenhaminassa on esimerkiksi mahdollista valita erilaisille ryhmille suunnattujen palvelutalojen välillä. Suomessakin esimerkiksi liikunnallista pedagogiikkaa painottavat päiväkodit ovat yleistyneet.
Palvelun laatu ja sisältö on tietysti jokaiselle yksityishenkilölle kaikkein keskeisintä. Julkisen vallan näkökulmasta myös järjestäjällä ja järjestämisen rakenteella on kuitenkin paljon merkitystä. Valtion näkökulmasta on tärkeää luoda sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmä, jossa varoja käytetään tehokkaasti ja ohjataan terveyserojen kaventamisen, kansalaisten perusoikeuksien toteutumisen ja kansanterveyden kannalta perustellusti. Juuri tässä piilevät hallituksen kaavaileman valinnanvapausmallin suurimmat uhat.
Tanskassa terveydenhuoltojärjestelmä on rakennettu niin, että maan 98 kuntaa vastaavat esimerkiksi kotiavusta, ennaltaehkäisystä, kuntoutuksesta, lastenhoidosta ja päihdeongelmien hoidosta. Sen lisäksi Tanskassa on käytössä perhelääkärijärjestelmä. Lääkärit ovat yksityisiä ammatinharjoittajia, jotka rekisteröityvät toimimaan tietyllä alueella maassa. Kuntalaisena saat itse valita omalääkärisi, mutta hyvin yleistä on, että ihmiset valitsevat oman kodin lähistössä vastaanottoa pitävän lääkärin.
Sairaalahoito on Tanskassa järjestetty maakunnallisesti. Siinä on vuodesta 2003 ollut käytössä “raha seuraa potilasta” -malliin pohjautuva valinnanvapaus. Se on kuitenkin kytketty hoitotakuuseen. Potilaalla on siis oikeus saada hoitoa yksityiseltä, jos julkinen sairaala ei pysty järjestämään hoitoa tietyssä ajassa. Tämä aikaraja muuttuu tänä vuonna 30 päiväksi. Maassa on kuitenkin vain muutamia yksityisiä sairaaloita, ja valinnanvapaus on rajattu. Tanskassa iso osa sosiaali- ja terveydenhuollosta on käyttäjille maksutonta.
Ruotsissa otettiin vuonna 2010 käyttöön “vapaa hoivavalinta”-nimellä kulkeva terveydenhuoltojärjestelmä. Käytännössä tämä tarkoittaa, että perusterveydenhuollosta vastaavien 21 maakäräjäalueen on järjestettävä palvelut valinnanvapausjärjestelmän puitteissa. Maakäräjät hyväksyvät halukkaat perusterveydenhuollon tuottajat – julkiset, yksityiset ja kolmannen sektorin tahot – etukäteen määritellyllä hyväksymismenettelyllä, jonka jälkeen potilas voivat valita tuottajista itselleen sopivimman. Kunnat järjestävät edelleen sosiaalipalvelut.
Se, miten potilaan vapaa valinta on toteutettu, vaihtelee maakäräjäittäin. Joissain paikoissa potilas valitsee esimerkiksi koko vuodeksi tietyn terveyskeskuksen, muissa valinta hyväksyttyjen palveluntarjoajien välillä on mahdollista tehdä jopa samana päivänä. Tuottajilla taas on vapaus itse valita, mitä palvelua he tarjoavat ja missä.
Ruotsissa on myös voimassa “rahaa seuraa potilasta”-periaate. Se tarkoittaa, että potilaille asiakasmaksut ovat hoitopaikasta ja terveydentilasta riippumatta samat. Julkinen raha seuraa potilasta hänen valitsemaansa hoitopaikkaan, ja kaikille tuottajille maksetaan samansuuruiset korvaukset. Korvauksen taso riippuu potilaan iästä ja terveydentilasta.
Ruotsissa valinnanvapausmallia on arvioinut muun muassa maan valtiontalouden tarkastusvirasto. Palvelujärjestelmän toimivuus on myös ollut erittäin keskeinen kysymys poliittisessa keskustelussa ja esimerkiksi Ruotsin vasemmistopuolue on keskittynyt kampanjoimaan hyvinvointipalveluissa tapahtuvaa voitontavoittelua vastaan.
Valinnanvapausjärjestelmän keskeisimmät ongelmat
Tämänhetkisillä tiedoilla vaikuttaa siltä, että Suomeen ollaan luomassa Ruotsin valinnanvapausjärjestelmää vastaava malli, jossa julkiset varat seuraavat potilasta hänen valitsemaansa sosiaali- ja terveyskeskukseen. Korvaukset ja asiakasmaksut ovat samat tuottajista riippumatta. Siksi käyn läpi siihen malliin liittyvät ongelmat.
– Palveluiden tarjonta muokkautuu kysynnän, ei tarpeen mukaan
Kun julkinen rahaa seuraa potilasta lääkäriin joka kerta kun hän siellä käy, on palveluntarjoajien kilpailu potilaista luonnollisesti kiihtynyt. Palveluntarjoajat ovat keskittyneet sellaisille alueille, joilla asuu sosioekonomisesti hyvässä asemassa olevia, mutta melko usein lääkärillä käyviä potilaita.
Valinnanvapaus ja raha seuraa potilasta -malli ovat johtaneet siihen, että resurssien ohjaaminen on vaikeutunut – ne ohjautuvat potilaiden mukaan. Käytännössä tämä tarkoittaa Ruotsissa, että hoidon rahoitus- ja resurssipriorisoinnit määritellään potilaiden kysynnän, ei tarpeen mukaan.
Hoidon saavutettavuus on kieltämättä monilla alueilla parantunut, mutta terveydenhuollon eriarvoisuus on monien tutkimusten mukaan kasvanut. Perusterveydenhuoltoa käyttävät aktiivisemmin terveemmät potilaat, joilla on korkeampi sosioekonomisen tausta. Yhteiskunnallisesti heikommassa asemassa olevien ja paljon sairastavien potilaiden kohdalla tilanne on muuttunut huonommaksi.
Erityisesti Ruotsin valtiontalouden tarkastusvirasto kritisoi järjestelmän luomaa vinoumaa poliittisten tavoitteiden ja rahankäytön välillä: terveyspoliittisten tavoitteiden toteuttaminen vaikeutuu. Viraston näkemyksen mukaan hoidon eettisten periaatteiden mukaan perusterveydenhuolto pitäisi ohjata ensisjaisesti sitä eniten tarvitseville, mutta valinnanvapaus ohjaa päinvastaiseen suuntaan.
– Kilpailu johtaa hintojen nousuun
Valinnanvapaudesta tulee helposti maksuautomaatti. Yksityisten palveluntuottajien kassavirran näkökulmasta on parempi, mitä enemmän ihmiset käyvät lääkärillä. Kaikista parhaita asiakkaita ovat suhteellisen terveet, mutta paljon lääkärillä käyvät ihmiset, koska heitä on kaikista halvinta hoitaa. Tämä vastaa hyvin Suomen nykyisen työterveyshuollon tilannetta. Julkiselle vallalle tärkeämpää olisi saada rahat suunnattua niin, että tukea saavat sitä eniten tarvitsevat ihmiset – ajoissa. Ministeri Stubbin väitteet siitä, että kilpailun kautta on mahdollista saada kustannukset alenemaan näyttäytyvät kansainvälisten kokemusten valossa virheellisiltä.
Äskettäin uutisoitiin, että valinnanvapauden piirissä olevien palveluiden kustannukset ovat nousseet jopa 50-100% Tukholmassa. Näin uhkaa käydä, jos yksityisille palveluntarjoajille syntyy liian merkittävä markkina-asema. Haja-asutusalueilla taas valinnanvapaus ei välttämättä toteudu. Siellä julkinen valta vastaa edelleen kaikkien perustuslaillisista oikeuksista hoivaan.
– Mistä voitto tulee?
Voitontavoittelu erottaa yksityisen palveluntuottajan julkisesta. Se tarkoittaa, että kulujen ja tulojen erotus, voitto, on luotava jollain tavalla. Liian usein tämä on hyvinvointipalveluiden kohdalla tarkoittanut:
a) kilpailuedun luomista aggressiivisen verosuunnittelun kautta
b) kilpailuedun luomista henkilöstökustannuksista säästämällä, esimerkiksi halvemman työehtosopimuksen tai vähäisemmän henkilöstömäärän kautta
c) säästämällä palvelun laadusta. Ruotsista on useita esimerkkejä niistä laadullisista ongelmista, joita esimerkiksi vanhusten palveluissa ja kotihoidossa on ilmennyt.
Suomessa esimerkiksi Attendo, Suomen Terveystalo ja Mehiläinen ovat viime vuosien aikana kasvattaneet markkinaosuuksiaan. Näiden yritysten on myös todettu harjoittavan aggressiivista verosuunnittelua. Helsingin Sanomat julkaisi vuonna 2014selvityksen siitä, kuinka yritysten verosuunnittelu leikkaa kuntien yhteisöverotuloja. HS:n kuutta yhtiötä, mukana edellä mainitut terveysyhtiöt, koskevan selvityksen mukaan nämä yhtiöt maksoivat yhteisöveroa vain 4,6 prosenttia liikevoitoistaan, vaikka Suomen yhteisöverokanta on 20 prosenttia.
Aggressiivista verosuunnittelua harjoittavat monikansalliset yhtiöt pystyvät veronmaksua minimoimalla luomaan itselleen kilpailuedun, jollaista pienillä kotimaisilla yrityksillä ja yhdistyksillä ei ole.
– Hoitoketjujen toimivuus
Valinnanvapausmallien neljäs keskeinen ongelma on niiden hoitoketjujen katkonaisuus. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen keskeisenä tavoitteena on nimenomaan integraatio. Se tarkoittaa palveluiden yhteensovittamista alhaalta ylöspäin, nykyisen perustason ja erikoistuneiden palveluiden välisten raja-aitojen purkamisella sekä horisontaalisesti, tuomalla sosiaalipalvelut ja terveydenhuolto tiukemmin yhteen. Juuri integraatio on se tekijä, jonka kautta voitaisiin saavuttaa mittavia säästöjä pitkällä aikavälillä, kun raskaiden korjaavien palveluiden tarve vähenee ja ennaltaehkäisevät palvelut paranevat.
Mikäli nykyistä suurempi osa perustason palveluista siirtyy yksityisten järjestäjien hoidettavaksi, ei tavoite integraatiosta tule toteutumaan. Silloin järjestäjäkenttä säilyy edelleen pirstaleisena. Lisäksi vaikeudet yksityisen palvelutuotannon valvonnassa säilyisivät edelleen.
Tämän lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden yhtiöittäminen tarkoittaa, että demokraattinen valvonta ja päätöksenteko heikkenee.
Tulevasta
Sote-uudistuksessa on syytä palata alkuperäisiin lähtökohtiin, ja rakentaa julkiseen palvelutuotantoon ja integraatioon pohjautuva malli. Siinä valinnanvapaus taattaisiin erilaisilla palveluvaihtoehdoilla ja julkista palvelutuotantoa täydentävillä yksityisillä palveluilla, joita hankitaan nykyistä paremmalla hankintalailla ja –osaamisella. Tässä muodossa hallitus uhkaa luoda järjestelmän, joka jopa on huonompi kuin nykytilanne. Sosiaalipolitiikan professori Heikki Hiilamo on jopa sanonut, että “sote-palveluissa on nyt alkamassa ryöstökapitalismin aika”. Siihen meidän ei ole syytä suostua, vaan tavoitella yhdessä oikeudenmukaisempaa, demokraattisempaa ja toimivampaa mallia.
