Tämä on ensimmäinen osa kolmen kirjoituksen sarjassa sote-uudistuksesta
Hallituksen esitys sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauslaiksi, eli esitys sosiaali- ja terveyspalveluiden ennennäkemättömästä kaupallistamisesta ja markkinaehtoistamisesta on keskiviikkona 14.3. eduskunnan lähetekeskustelussa. Vaikka hallitus on muuttanut esitystä viime keväästä, ovat kaikki esityksen keskeiset ongelmat vielä korjaamatta. Siksi on syytä kerrata mistä on kyse ja miten hallitus hylkäsi soten alkuperäiset tavoitteet: saumattomat hoitoketjut, terveyserojen kaventaminen ja hoidon saatavuuden parantaminen sekä kustannustehokkuuden lisääminen eli kustannusten nousun hillitseminen.
Kaikki eduskuntapuolueet ovat samaa mieltä siitä, että Suomeen tarvitaan sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus. Ongelma ei kuitenkaan ole hoidon kustannustehokkuus tai sen laatu, päinvastoin. Suomi pärjää erinomaisesti kansainvälisissä vertailuissa, joissa arvioidaan ja vertaillaan eri maiden terveydenhuoltojärjestelmiä. Ongelma ei ole myöskään kilpailun puute, sillä kustannustehokkaaksi todettu erikoissairaanhoito on tällä hetkellä lähes kokonaan julkisesti tuotettua. Toinen hyvä esimerkki on lääkinnällinen kuntoutus, jonka osalta tuore väitöskirja paljastaa, että vuonna 2011 alkanut kilpailu laski palveluiden laatua riippumatta siitä, miten palvelusta maksettava hinta määräytyi.
Huonosti Suomi taas pärjää vertailuissa, joissa arvioidaan hoidon tasa-arvoa ja sen yhdenvertaista saatavuutta, eli terveyskeskuspalvelujen käytöllä ja pääsyllä perusterveydenhuollon piiriin. Suomessa terveyskeskuspalveluiden käyttäjistä suurin osa kuuluu alimpiin tuloluokkiin, kun hyvätuloiset käyttävät työterveyspalveluita ja yksityisiä palveluita. OECD:n tekemässä 15 maan vertailussa vain Virossa ja Yhdysvalloissa oli Suomea suurempaa eriarvoisuutta lääkärinpalveluihin pääsyssä. Ongelma ei ole ainoastaan pitkissä jonoissa, vaan myös julkisten terveydenhuoltopalveluiden maksullisuus.
Julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen asiakasmaksut ovat Suomessa Pohjoismaiden korkeimmat. Liian korkeista maksuista seuraa, että ihmiset eivät välttämättä hakeudu hoitoon, mikä saattaa pahentaa vaivoja ja toisaalta myös lisää terveyseroja. Myös maksujen perimisestä koituu tarpeettomia hallintokustannuksia ja kohtuuttomia ongelmia yksilötasolla. Valtakunnanvoudin tilaston mukaan ulosottoon päätyy vuosittain noin 400 000 sosiaali- ja terveyspalvelun laskua. Viime vuonna ne vastasivat noin 14 prosenttia kaikista ulosottoon menneistä laskuista.
Ongelmat hoidon tasa-arvoisessa saatavuudessa näkyvät suoraan terveyseroissa. THL:n mukaan “sosiaaliryhmien väliset kuolleisuuserot ovat Suomessa kansainvälisesti katsoen suuria”. Rikkaimpien ja köyhimpien miesten välinen ero elinajanodotteessa on yhdeksän vuotta, ja pienituloisimpien miesten elinajanodote polki pitkään paikallaan, kun muiden nousi.
Hoidon tasa-arvoa piti parantaa rakenteita uudistamalla. Kunnat vastaavat Suomessa perusterveydenhuollon palveluista ja sosiaalihuollosta, kun kuntayhtymäpohjaiset sairaanhoitopiirit tuottavat erikoissairaanhoidon. Terveyskeskusjonojen pituus ja asiakasmaksujen suuruus riippuvat toisin sanoen siitä, missä asut. Kunsairaanhoitopiirit tuottavat erikoissairaanhoidon ja kunnat perustason palvelut joudutaan pahimmillaan tilanteeseen, jossa potilaita pompotellaan organisaatiosta ja jonosta toiseen. Monet kunnat ovat myös leikanneet peruspalveluista, mikä entisestään on pahentanut hoidon aliresurssointia.
Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin kohdistuu tulevina vuosina merkittävä paine kustannusten nousuun, johtuen väestön ikääntymisestä ja heikkenevästä huoltosuhteesta. Menojen kasvu on toisin sanoen tosiasia johon varauduttava, mutta siitäkin syystä on keskeistä varmistaa, että kustannussäästöjä voidaan saada aikaan turvaamalla ihmisille nykyistä paremmin oikea-aikainen hoitoon pääsy sekä karsimalla turhaa päällekkäisyyttä.
Nämä ongelmat piti ratkaista sote-uudistuksella ja viime vaalikaudella uudistukselle asetettiin kolme tavoitetta, johon kaikki eduskuntapuolueet sitoutuivat. Nämä olivat palveluiden integraatio eli saumattomat hoitoketjut, terveyserojen kaventaminen ja hoidon saatavuuden parantaminen sekä kustannustehokkuuden lisääminen eli kustannusten nousun hillitseminen.
Viime vaalikauden aikana sote-uudistuksen valmisteluun osallistuivat kaikki eduskuntapuolueet yhdessä. Puolueiden yhteistyössä valmistelema malli kaatui perustuslakivaliokunnassa juuri ennen vuoden 2015 vaaleja, ja vaalien jälkeen Sipilän hallitus päätti jatkaa uudistuksen valmistelua hallituksen omana hankkeena, ei enää kaikkien puolueiden yhteistyönä.
Miten malli on muuttunut Sipilän hallituksen aikana?
Vaalikauden alussa hallitus teki kuuluisan lehmänkauppansa. Hallitus päätti, että vastuu sosiaali- ja terveydenhuollosta siirretään 18 maakunnalle, eli Suomeen luodaan uusi aluehallinto. Tämä oli keskustalle tärkeä tavoite. Kokoomus sai osaltaan läpi kirjauksen valinnanvapauden käyttöönotosta, joka muutti koko sote-uudistuksen luonnetta täysin.
Hallituksen sotemalli tarkoittaa, että perustasolla siirrytään jatkossa malliin, jossa yksityiset yritykset ja maakunta julkisena tuottajana toimivat rinnakkain, kilpaillen markkinoilla asiakkaista. Tämän lisäksi otetaan käyttöön henkilökohtainen budjetti vammais- ja vanhuspalveluissa sekä asiakasseteli sosiaalihuollon palveluissa. Tämätarkoittaa, että siirrytään järjestelmästä, jossa julkinen taho vastaa palveluiden järjestämisestä ja pääosin niiden tuottamisesta ja alihankinnalla täydentää omaa palveluvalikoimaan, malliin, jossa julkinen ja yksityinen monissa palvelukokonaisuuksissa kilpailevat asiakkaista markkinoilla.
Julkisen ja yksityisen rinnakkainen toiminta ja kilpailu asiakkaista oli syy sille, että Sipilän hallituksen alkuperäisessä sote-esityksessä esitettiin velvoite maakunnille yhtiöittää kaikki julkiset palvelut, siltä osin kun toimivat kilpailutilanteessa markkinoilla. EU-oikeus estää julkisten toimijoiden suosiminen tilanteissa, joissa toimitaan markkinoilla (ns taloudellinen toiminta). Tällaista kiellettyä valtiontukea on esimerkiksi maakuntien liikelaitosten konkurssisuoja.
Perustuslakivaliokunta ilmoitti kesäkuussa, että tämä niin sanottu yhtiöittämisvelvoite ei ole perustuslain mukainen. Syy oli se, että julkisen vallan aina viime kädessä pitää olla vastuussa siitä, että ihmisten perustuslailliset oikeuden sosiaali- ja terveydenhuoltoon toteutuvat. Perustuslakivaliokunta myös totesi, että uudistuksen aikataulu oli liian tiukka, ja että se olisi pahimmillaan voinut johtaa siihen , että ihmisten perustuslailliset oikeuden sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin vaarantuisivat. Perustuslakivaliokunta edellytti myös muita muutoksia. Lausunnossa todettiin muun muassa, että sosiaalityön monissa tehtävissä on kyse sellaisesta julkisen vallan käytöstä, jota ei voida ulkoistaa yksityisille yrityksille. Tästä johtuen yksityisillä firmoilla ei ole mahdollisuuksia tarjota sosiaalityön palveluita yksityisissä sote-keskuksissa.
Perustuslakivaliokunnan lausunnon jälkeen hallitus joutui valmistelemaan esityksensä uudestaan. Koska yhtiöittämisvelvoitteesta luovuttiin ja firmojen sosiaalihuollon vastuita rajattiin, keksi joku hallituksen neuvottelupöydissä uuden keinon turvata suuryrityksille riittävän markkinaosuuden: asiakassetelin käyttöönotto erikoissairaanhoidossa. Hallituksen viime syksynä lausuntokierrokselle menneessä lakiluonnoksessa esitettiin, että maakunnille tulisi pakko tarjota asiakasseteleitä kiireettömässä leikkaushoidossa.
Tässä kohtaa asiantuntija-organisaatiot ja sairaanhoitopiirien edustajat älähtivät kunnolla. Asiakassetelin pakottava käyttöönotto olisi tarkoittanut varojen siirtoa pois julkisesta erikoissairaanhoidosta ja varojen myötä myös ammattilaisten joukkosiirtymiä. Tällainen muutos olisi pahimmillaan uhannut julkisen sairaanhoidon kriittisintä toimintoa, päivystystä, jonka ylläpitämiseksi tarvitaan pysyvästi riittävä määrä asiantuntijalääkäreitä sairaaloissa.
Lausuntokierroksen aikana palautetta antoi yli 700 tahoa. Palautteen voi kiteyttää näin: lain arvioidaan kyllä lisäävän valinnanvapautta ja uusia “palveluinnovaatioita” mutta sen sijaan sote-uudistuksen keskeisten tavoitteiden ei katsota toteutuvan valinnanvapauslain myötä. Lausunnonantajien enemmistö ei usko integraation parantumiseen, he eivät usko, että valinnanvapausmallilla voitaisiin kaventaa suomalaisten hyvinvointi- ja terveyseroja eikä enemmistö myöskään usko myöskään sote-palvelujen kustannusten kasvun hillitsemiseen kolmella miljardilla eurolla.
Lausuntokierroksen jälkeen hallitus luopui asiakassetelin velvoittavuudesta erikoissairaanhoidossa. Hallituksen uuden esityksen mukaan maakunnille tulee mahdollisuus tarjota asiakasseteli erikoissairaanhoidossa, ja velvoite vasta siinä tapauksessa, jos hoitoa ei pystytä tarjoamaan hoitotakuun määräämässä ajassa.
Heikki Hiilamo, Katariina Silander ja Marina Erhola, jotka kaikki ovat toimineet hallituksen sote-ryhmän asiantuntijajäseninä, julkaisivat sunnuntaina 11.3. mielipidekirjoituksen Helsingin Sanomissa, jossa puoltavat hallituksen sote-uudistusta muun muassa väittämällä, että kriitikot nojautuvat vanhoihin argumentteihin. He viittaavat siihen, että hallitus joulukuun jälkeen on muuttanut esityksen yhtä pykälää, joka koskee juuri asiakassetelin velvoittavuutta.
Mutta asiakassetelin velvoittavuus oli vain yksi epäkohta. Lausuntokierroksen yhteydessä annettu palaute koski koko uudistusta, ja uudistuksen kaikki muut epäkohdat ovat yhä jäljellä.
Hallituksen 8.3.2018 antamassa lakiesityksessä kaikki muut epäkohdat ovat edelleen jäljellä.
Siirtyminen monituottajamalliin ja palveluiden markkinaehtoistaminen tarkoittaa edelleen, että sote-uudistukselle asetetut tavoitteet eivät tule toteutumaan. Palveluketjujen hajauttaminen yksityisiin terveyskeskuksiin, maakunnan liikelaitokseen, asiakasseteleiden ja henkilökohtaisen budjetin kautta tarjottaviin palveluihin tarkoittaa, että potilaiden pompottaminen lisääntyy nykyisestä, ja integraation sijasta saadaan vaikeammin hallittavissa ja ohjattavissa oleva järjestelmä. Kun kustannukset nousevat palvelutarjonnan laajentumisen myötä, on olemassa erittäin iso riski sille, että maakunnat joutuvat korottamaan asiakasmaksuja tai leikkaamaan palveluista. Silloin terveyserot kasvavat kaventumisen sijaan. Tästä on ollut kyse koko ajan, ja tämä on edelleen yhä ajankohtaista.
