Vielä kerran soten valinnanvapauden riskeistä, ongelmista - ja vaihtoehdoista

Vielä kerran soten valinnanvapauden riskeistä, ongelmista – ja vaihtoehdoista

Puheenvuoro lähetekeskusteluun hallituksen esityksestä valinnanvapauslaiksi 10.5.2017

 

Arvoisa puhemies,

 

Tässä laissa on kyse koko suomalaisesta sosiaali- ja terveydenhuollosta. Tässä laissa on kyse meidän kaikkien rahoittamista, käyttämistä ja tarvitsemista palveluista. Tässä on kyse siitä, miten ja mihin käytetään 20 miljardia euroa julkisia varoja vuosittain. Tässä on kyse siitä, miten eli elintärkeät palvelut kuten sairaanhoito, vanhuspalvelut, lastensuojelu, neuvolat ja vammaispalvelut toimivat.

 

Koska kyse on niin yhteiskunnan kuin kansalaisten näkökulmasta näin tärkeistä palveluista on anteeksiantamatonta, että hallitus etenee palveluiden pakkoyhtiöittämis- ja ulkoistamismallilla, johon sisältyy huomattavan paljon riskejä, joka on saanut huomattavan laajaa asiantuntijakritiikkiä ja kaiken lisäksi aikataulussa, joka huomattavan monen tahon mielestä on  järjetön.

 

Uudistus on tämän vaalikauden suurin poliittinen kysymys. Vasemmistoliiton tavoitteena on saada hallitus perääntymään suunnitelmistaan laajasti markkinaehtoistaa sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelut. Suomi tarvitsee oikeudenmukaisen soten, mutta tästä järjestelmästä tulee kallis ja epätasa-arvoinen.

 

Arvoisa puhemies,

 

Tämä hallitus olisi voinut valita valmistelun jatkamista parlamentaarisella kokoonpanolla edellisen kauden tavoin. Se, että kaikkien puolueiden yhteistyönä valmistelema malli kaatui perustuslakivaliokunnassa edellisellä kaudella oli kaikkien puolueiden yhteinen epäonnistuminen, ei edellisen hallituksen tai nykyisen opposition.

 

Laajan poliittisen yhteistyön sijaan te valitsitte hallitusvetoisen valmistelun tien ja päädyitte hallituksen sisäisen lehmänkaupan seurauksena malliin, josta ei todellakaan löydy puoluepoliittista yhteisymmärrystä ja jota käytännössä kukaan alan asiantuntija ei tue. Te annoitte tämän lehmänkaupan mennä sosiaali- ja terveydenhuollon vastuullisen kehittämisen edelle.

 

Tässä uudistuksessa piti korjata se, mikä ei toimi mutta ei rikkoa sitä, mikä toimii. Suomalainen sairaanhoito ei kärsi kilpailun puutteesta. Sairaanhoitojärjestelmämme on todettu olevan Euroopan kustannustehokkaimpia, ja se pärjää varsin hyvin myös laadullisissa vertailuissa.

 

Suurin ongelma Suomessa liittyy hoidon epätasa-arvoon ja saatavuuteen. Asiakasmaksut ovat Pohjoismaiden korkeimmat. Tasa-arvoa piti vahvistaa palveluketjujen yhteensovittamisella sekä alueellista tasa-arvoa lisäämällä. Nyt mitään näistä alkuperäisistä tavoitteista ei ole mahdollista toteuttaa. Tämä hallitus valitsi palveluiden avaamisen markkinoille kaikkien sote-uudistuksen alkuperäisten tavoitteiden sijaan.

 

Arvoisa puhemies,

 

Eilen julkaistussa esityksessä hallitus on tehnyt pieniä viilauksia parempaan suuntaan. Ne eivät millään tavalla ratkaise soten isoja rakenteellisia ongelmia ja riskejä.

 

Ensinnäkään integraatiota ei tule. Sen sijaan saadaan monimutkainen ja pirstoutunut palvelujärjestelmä. Kun sote-keskusten palveluvalikoima laajennetaan sisältämään avoterveydenhuollon lisäksi myös lyhytaikaisia sosiaalihuollon palveluita, luo se uuden keinotekoisen rajan yksityisen sote-keskuksen ja julkisen maakunnan välillä. Lyhytaikaisen tuen tarpeessa olevien pitäisi käyttää yksityisen sote-keskuksen palveluita ja pitkäaikaisia palveluita käyttävien kääntyä maakunnan liikelaitoksen puoleen. Lapsiperheiden osalta hallituksen malli tarkoittaa esimerkiksi, että neuvolapalvelut voivat olla yksityisen firman sote-keskuksen tuottamia, kun kouluterveydenhuolto ja lastensuojelu ovat maakunnan liikelaitoksella.

 

Järjestelmää monimutkaistamaan tulevat vielä asiakassetelit ja henkilökohtaiset budjetit, joilla maakunnan palveluiden piirissä olevat eivät voi valita maakunnan palveluita. Tällaisessa mallissa pompottelu toimipisteestä ja jonosta toiseen tulee jatkumaan, kuten myös tiedonkulkuun liittyvät ongelmat, kun ICT-järjestelmistä ei vielä ole tietoakaan. Integraatio ei ole jotain mitä “kirjoitetaan pykäliin” vaan se konkreettinen yhteistyö, jota sosiaali- ja terveysalan eri ammattilaiset keskenään tekevät. Sellaista ei voi syntyä, kun niin henkilökunta kuin potilaat seilaavat eri sote-keskusten, asiakassetelillä pyörivien alihankkijafirmojen, maakunnan liikelaitoksen, maakunnan yhtiön ja maakunnan alihankkijafirmojen välillä.

 

Myös kermankuorinta on edelleen mahdollista. Minusta on järkyttävää, että hallituksella on vain kaksi vastausta kritiikkiin kermankuorinnasta. Ensimmäinen on yritystoiminnan  avoimuusvaatimukset. Vaikka esitystä on tältä osin parannettu, ei se ole edelleenkään riittävä. Kuten Finnwatch eilen totesi, on hallituksen yritysvastuupykälä niin vaatimaton, että aggressiivista verosuunnittelua harjoittavat yritykset voivat “huokaista helpotuksesta”. Sen lisäksi on todettava, että avoimuus itsessään ei vielä lopeta verosuunnittelua, se ainoastaan tekee sen näkyväksi.

 

Toinen hallituksen argumentti on se, ettei tule portsaria sote-keskuksen ovelle. Sote-keskus on siten velvollinen vastaanottamaan asiakkaat listautumisjärjestyksessä, sen täyteen kapasiteettiin asti. Kukaan ei ole olettanutkaan, että asiakkaiden valikointi tapahtuisi pärstäkertoimen avulla ovella. Sen sijaan on kolme rakenteellista tekijää, joilla firmat voivat tehdä potilasvalikointia.

 

Ensimmäinen on sijainti. Kansainvälinen kokemus osoittaa, että valinnanvapausjärjestelmän palvelutarjonta keskittyy kasvukeskuksiin sekä alueille kaupunkien sisällä, joilla asuu hyvin koulutettua väkeä. Alueellinen epätasa-arvo kasvaa. Tähän hallituksen esityksessä varaudutaan yhdellä tavalla: antamalla maakunnan liikelaitokselle mahdollisuus tuottaa palveluita sellaisissa tilanteissa, joissa palveluita ei markkinaehtoisesti synny. Tosin silloinkin pitää ensin yrittää kilpailuttamalla.

 

Toinen keino on työterveydenhuolto. Työterveyspalveluita tarjoavilla isoilla yrityksillä Suomessa jo valmiiksi suhteellisen terveiden asiakkaiden tiedot asiakasrekistereissään, ja ne pystyvät näin suoraan markkinoimaan palveluitaan heille. Yksityiset sote-keskukset saavat jatkossa verorahoitteisen korvauksen asiakkaiksi kirjautuneista, mutta silti työterveyshuollon kautta vaivansa hoitavista potilaista sekä vanhassa järjestelmässä yksityisiä lisäpalveluita omaan laskuun ostavista asiakkaistaan.

 

Kolmas kermankuorinnan mahdollisuus syntyy siitä, että maakunnan liikelaitos eli julkinen puoli edelleen kantaisi vastuun kalleinta ja pitkäaikaista hoitoa vaativista potilaista. Potilaan sairastavuuden painottaminen korvauksessa, jonka hallitus on lisännyt, ei millään tavoin takaa, että sotekeskusyhtiö ei silti pyrkisi työntämään vastuuta potilaasta syntyvistä kustannuksista liikelaitoksen piikkiin. Se edellyttäisi,  että sotekeskusyhtiö olisi vastuussa myös niistä kustannuksista, joita  liikelaitoksen puolella potilaasta syntyy.

 

Mikäli halutaan ohjata yksityisiä firmoja hoitamaan myös haja-asutusalueilla asuvia ja enemmän sairastavia, onnistuu se vain ohjaamalla yksityisille tuottajille entistä enemmän rahaa. Malli siis synnyttää vääjäämättä kannustimia yksityisille toimijoille joko ali- tai ylihoitaa, ja näiden korjaamiseksi tullaan aina tarvitsemaan yhä enemmän julkista rahaa – sekä aikaa. Kansainväliset kokemukset osoittavat, ettei oikeanlaista ja tasapainoista korvausmallia välttämättä koskaan löydetä, vaan korvausmalleja muokataan kaiken aikaa, koska yritykset osaa aina reagoida uuteen malliin niin, että uusi korjausliike kohta tarvitaan.

 

Arvoisa puhemies,

 

Siitä päästään tämän mallin seuraavaan ongelmaan: kustannusten nousuun. Tämä hallituksen malli sisältää ainakin kolme merkittävää kustannusriskiä.

 

Ensimmäinen on se, että malli siirtää merkittävän määrän uusia potilaita yksityisten, mutta verorahoitteisten palveluiden piiriin, ja alentaa samalla omavastuuta verrattuna siihen, mitä se yksityisellä puolella on ollut. Yksi julkisuudessa ollut esimerkki on hammashoito. Jos yksityisen perushammashoidon asiakasmaksujen nykyiset omavastuut alennettaisiin nykyiselle kunnallisen hammashoidon tasolle, tarvittaisiin vähintään 400 miljoonaa euroa lisää. Tarve voi olla suurempikin, koska alennetut hinnat luultavasti kasvattaisivat kysyntää.

 

Vaikka on sinällään tervetullutta panostaa lisää resursseja sosiaali- ja terveydenhuoltoon, on ongelmana hallituksen kolmen miljardin säästötavoite. Kun järjestelmä itsessään tulisi maksamaan enemmän kuin nykyinen, mutta kustannusten noususta aiotaan leikata, on se mahdollista vain karsimalla palveluita tai nostamalla asiakasmaksuja. Tätä täysin mahdotonta taloudellista yhtälöä hallitus ei millään tavalla kommentoi, sanoessaan, että perustaso vahvistuu. Se ei ole vahvistumista, jos saatavuus heikkenee nykyisestä. Siitä kärsivät eniten pienituloiset.

 

Toinen suuri kustannusriski liittyy yksityisten firmojen liiketoimintaan ja transaktiokustannuksiin. Hallituksen valitsema malli tarkoittaa vääjäämättä, että rahaa tullaan käyttämään merkittävästi uusiin, palveluiden markkinaehtoistamisesta syntyviin menoihin, kuten firmojen osinkoihin, markkinointiin, edunvalvontaan, veroparatiiseihin, järjestelmän valvontaan, sopimusbyrokratiaan ja -juridiikkaan, palveluohjaukseen ja tietojärjestelmien kehittämiseen. Jos rahaa halutaan käyttää enemmän, pitäisi se ohjata heille, joilla on siihen suurin tarve. Nyt valittu malli ohjaa yhä suuremman osan resursseista suhteellisen terveille potilaille, sekä isojen firmojen katteisiin ja voittoihin.

 

Kolmas kustannusriski liittyy palveluketjujen katkonaisuuteen. Taloustieteilijät ovat kannattaneet mallia, joissa palveluntuottajilla on vastuu niin hoitoketjujen kokonaisuudesta kuin koko rahoituksesta. Vain silloin voi välttyä osaoptimoinnin ja kustannusten siirtämisen riskeistä, koska hyvin toimivat perustason palvelut ja ennaltaehkäisy säästävät saman tahon vaikeamman hoidon menoista. Tämä ei toteudu hallituksen mallissa, jossa palveluntuottajilla ei ole tällaista kokonaisvastuuta. Kun ei saada integraatiota, ei saada myöskään edellytyksiä järkeville kustannussäästöille.

 

Tämä ei myöskään ole pk-yritysten tai järjestöjen ehdoilla tehty uudistus. Kun sote-keskuksilta edellytetään laajaa palveluvalikoimaa, ei pienillä tuottajilla riitä resursseja tuottamiseen. Yksinyrittäjät eivät pysty suoraan kilpailemaan yksityisten tai maakunnan sote-yhtiöiden kanssa, vaan saavat tässä järjestelmässä vain asiakassetelialihankkijan tai henkilökohtaisen budjetin palveluntuottajan osan. Järjestelmä tulee vaikutusarvioiden mukaan vahvistamaan nimenomaan suurten yrityskonsernien asemaa sosiaali- ja terveydenhuollossa.

 

Arvoisa puhemies,

 

Mikäli riskit toteutuvat, johtaa tämä malli kaaokseen suomalaisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa. Kustannukset nousevat, mutta tasa-arvo vähenee. Kaiken muun lisäksi hallitus on vielä poliittisista syistä ajamassa läpi tätä mallia täysin järjettömässä aikataulussa.

 

Kaikissa vaikuttavuusarvioinneissa, mitä tästä mallista on tehty, varoitetaan siitä, kuinka markkinoiden avaamisvaihe on kriittinen. Sen voi tehdä vain kerran, ja jos siinä epäonnistutaan, joudutaan seurauksia korjaamaan pitkään ja kalliisti. Aikataulun höllentäminen kuudella kuukaudella ei millään tavalla vastaa siihen laajaan kritiikkiin, mitä järjetöntä aikataulua kohtaan on esitetty. Ainoa syy minkä takia tällaisesta aikataulusta pidetään kiinni on se, että hallitus tietää, että tällä mallilla ei ole tukea hallituspuolueiden ulkopuolella. Se on kovin heikko perustelu, kun kyse on näin tärkeistä palveluista.

 

Arvoisa puhemies,

 

On järkevimpiä tapoja tehdä sote. Vasemmistoliiton oma malli rakentuu sen varaan, että vastuu sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudesta siirretään maakuntiin, niin että maakunta toimii pääasiallisena tuottajana. Silloin toteutuu laajemmat hartiat, silloin toteutuu integraatio ja silloin on edellytyksiä parantaa hoidon tasa-arvoa niin alueellisesti kuin eri väestöryhmien välillä. Tämä ei myöskään poissulje muita tuottajia. Maakunnat voisivat harkintansa mukaan täydentää omaa palveluvalikoimaansa ulkoa hankituilla palveluilla. Se ei myöskään poissulje potilaan itsemääräämisoikeuden ja valinnanvapauden kehittämistä, mikäli tällä tarkoitetaan mahdollisuuksia olla mukana suunnittelemassa palvelukokonaisuuksia ja mahdollisuuksia valita hoitoammattilaisia.

 

Mutta lopuksi arvoisa puhemies,

 

vielä tärkeämpää on, että näin isoja ja kansalaisten tasa-arvon ja hyvinvoinnin kannalta tärkeitä hankkeita viedään eteenpäin mahdollisimman laajassa poliittisessa yhteisymmärryksessä. Hallituksen toimintamalli soten osalta on häpeäksi Suomen satavuotisjuhlavuodelle. Parlamentaarinen valmistelu on hitaampaa ja työläämpää kuin hallituksen sisällä tekeminen, kyllä, mutta se on ainoa vastuullinen tie, kun kyse on näin isosta ja tärkeästä kokonaisuudesta.

 

Vasemmistoliitto on jo kerännyt 18 000 allekirjoitusta oikeudenmukaisen sote-uudistuksen puolesta. Suomalaiset kaipaavat tasa-arvoisempia palveluita. He eivät kaipaa yritysten ehdoilla tehtyä kaaosta.