Keskeisemmät epäkohdat - Miksi hallituksen sote-esitys edelleen ontuu?

Keskeisemmät epäkohdat – Miksi hallituksen sote-esitys edelleen ontuu?

Blogi on toinen osa kolmen kirjoituksen sarjassa sote-uudistuksesta

Tavoite palveluiden yhteensovittamisestaei toteudu

 

Palveluiden yhteensovittamisella, eli integraatiolla tarkoitetaan saumattomia hoitoketjuja. Kun vastuu koko palveluketjusta on samalla järjestäjällä, paranee tiedonkulku ja ammattilaisten mahdollisuudet tehdä yhteistyötä, eikä potilaan tarvitse siirtyä jonosta ja toimipisteestä toiseen. Palveluiden järjestäjät eivät silloin myöskään voi yrittää siirtää kustannuksia eteenpäin toiselle organisaatiolle. Integraatio toteutuu parhaiten siirtämällä vastuu koko palveluketjusta yhdelle taholle. Hallituksen malli ei tätä kuitenkaan tee.

 

Hallituksen malli hajauttaa vastuun palveluketjusta entistä useammalle toimijalle

 

Jatkossa perustason palvelut eli käytännössä terveyskeskuspalveluita tuottaisi niin maakunta kuin yksityiset palveluntuottajat. Maakunta voisi myös yhtiöittää osan palveluistaan ja perustaa yhtiömuotoisen sosiaali- ja terveyskeskuksen. Maakunta kilpailisi toisin sanoen yksityisten pörriäisten rinnalla peruspalveluiden tarjoamisessa ja veroeurojen käytöstä. Näissä sote-keskuksissa olisi tarjolla perusterveydenhuollon palveluita sekä sosiaalihuollon neuvontaa ja ohjausta. Asiakas voisi vaihtaa sote-keskusta aina puolen vuoden välein.

 

Maakunnan liikelaitos vastaisi jatkossa erikoissairaanhoidosta ja päivystyksestä sekä pääosin sosiaalihuollosta. Maakunnille tulee kuitenkin lakisääteinen velvoite tarjota asiakasseteliä muun muassa seuraavissa palveluissa: kotipalvelu, kotihoito, asumispalvelut, tietyt sosiaalisen kuntoutuksen toimenpiteet, kotisairaanhoito lukuun ottamatta kotisairaalahoitoa sekä vammaisten henkilöiden työtoiminta. Lakiesityksen mukaan maakunnalle tulee velvoite ottaa asiakasseteli käyttöön myös muissa palveluissa jos ei potilas saa hoitoa hoitotakuun määräämässä ajassa. Tämän lisäksi maakunta VOI ottaa käyttöönsä asiakassetelin paljon esitettyä laajemmin, muun muassa erikoissairaanhoidon polikliinisesti toteutettavissa kirurgisissa toimenpiteissä ja kiireettömässä leikkaustoiminnassa.

 

Tämän lisäksi maakunnille tulee velvoite ottaa käyttöön henkilökohtainen budjetti vammais- ja vanhuspalveluissa. Käytännössä se tarkoittaa, että maakunta määrittelee budjetin suuruuden ja asiakas valitsee sitten omat palvelutuottajansa ja palvelunsa.  

 

Vastuu palveluketjuista sirpaloitetaan maakunnittain julkiselle sekä lukuisille yksityisille toimijoille. Sote-keskuksista tulee nykymallia suppeampia terveyskeskuksia, joissa ei ole tarjolla kuin perusterveydenhuollon palveluita. Jos potilas tarvitsee sosiaalityön palveluita tai erikoissairaanhoitoa on hänen siirryttävä maakunnan liikelaitokseen, jossa sitten palvelutarpeesta riippuen voi vielä saada asiakassetelin, jota varten pitää vielä siirtyä seuraavalla palveluntuottajalle.

 

Pompottelu jonosta ja palveluntarjoajalta toiseen lisääntyy nykyisestä. Hyvä esimerkki esitetyn mallin järjettömyydestä on, että maakunnille tulee velvoite paikata yksityisten firmojen sote-keskusten sosiaalityön puutteita  luomalla liikkuvia sosiaalihuollon tiimejä, joiden pitää kiertää yksityisestä sote-keskuksesta toiseen. Kukaan ei tiedä miten tällainen yhteistyömalli käytännössä toteutuu?

 

Paljon palveluita tarvitsevien osalta malli tarkoittaa sitä, että hoito jatkossakin olisi julkisen tahon järjestämää. Yksityisille sote-keskuksille tulee mahdollisuus ja velvoite siirtää paljon hoitoa tarvitsevat eteenpäin maakunnille.

 

Integraatioajatuksesta ei hallituksen esityksessä ole jäljellä kun yleisesti muotoillut velvoitteet maakunnille “vastata kokonaisuudesta”. Mitä tämän vastuun kantaminen käytännössä tarkoittaisi monimutkaisessa monituottajarakenteessa ei käy ilmi hallituksen esityksestä. Tietojärjestelmien yhdenmukaistaminen on sekä kallis että aikaa vievä prosessi, eivätkä ne tule olemaan valmiina paikkaamaan monituottajamalliin siirtymiseen aiheuttamaa sekaannusta.

 

Tavoite kustannussäästöistä ei toteudu

 

Hallituksen sote-malli ei tule toteuttamaan kustannuskehityksen kolmen miljardin euron säästötavoitetta vuoteen 2029 mennessä. Se johtuu seuraavista seikoista.

 

  1. Hallituksen mallista puuttuu keskeisin elementti, jolla kustannuksia piti hillitä: integraatio. Malli hajauttaa vastuun palveluketjun kokonaisuudesta entistä useammalle palveluntuottajalle, ja järjestämis- sekä tuottamisvastuu erotetaan toisistaan. Tämä lisää byrokratiaa.

 

Lisäksi hallituksen sote-malli sisältää useita kustannuksia lisääviä elementtejä.

 

  1. Markkinat keskittyvät ja kilpailua ei tule

 

Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon markkinat ovat jo tällä hetkellä vahvasti keskittyneet neljälle suurelle yritykselle. Hallituksen lakiesityksessä todetaan, että terveydenhuollossa yksityinen toiminta on keskittynyt suuriin yrityksiin: “Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon yksityinen tuotanto on keskittynyt neljälle suurelle yritykselle. Lääkäriasema- ja yksityislääkäritoiminnassa 13-14 suurimman yrityksen markkinaosuus oli 50-60 prosenttia.“

 

Kun sote-markkinat avataan, on erittäin suuri todennäköisyys, että markkinat keskittyvät muutamalle vahvalle yksityiselle konsernille. Silloin syntyy alueellisiin yksityisiin monopoleihin pohjautuva järjestelmä, eikä suinkaan kilpailua. Todennäköisyyttä tälle lisää se, että yksityisissä sote-keskuksissa lain mukaan on tarjottava melko laaja kirjo terveydenhuollon palveluita ja, että yksityiselle sote-bisnekselle olisi lailla asetettuja velvoitteita yritysten taloudellisesta kantokyvystä. Siksion syytä olettaa, että jo valmiiksi vahvat terveydenhuollon firmat saisivat erittäin vahvan jalansijan markkinoiden avautuessa ja pahimmillaan alueellisesti määrävän markkina-aseman.

 

Sosiaalihuollon puolella pitää myös huomioida se, että alalla toimii hyvin paljon pieniä yrityksiä, joiden liiketoimintamalli ei perustu asiakkaista kilpailemiseen markkinatilanteessa, jonka sote-esitys toteutuessaan loisi. 60 prosenttia sosiaalipalveluyrityksistä myy tällä hetkellä  koko palvelutuotantonsa kunnille ja kuntayhtymille. Hallituksen esityksessä todetaan, että “alalla on siten paljon toimijoita, joiden asiakashankinta on perustunut julkiseen tarjouskilpailuun eikä suoraan kuluttajille markkinointiin. Lisäksi toimijat ovat useimmiten olleet sidoksissa yhteen kuntaan tai kuntayhtymään”.   

  1. Yksityisille sote-keskuksille tulee kannustimet siirtää vastuu kalliista hoidosta julkiselle

 

Koska yksityiset sote-keskukset vastaavat vain perusterveydenhuollon palveluista, syntyy tuottajille selkeä kannustin ja myös mahdollisuus siirtää kallista hoitoa tarvitsevat potilaat eteenpäin maakunnan hoidettavaksi. Hallituksen lakiesityksessä todetaan:

 

“Käytännössä asiakas ohjattaisiin liikelaitokseen aina, kun hänellä olisi sosiaalihuollon palvelutarvetta tai paljon erilaisia sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeita, jotka edellyttävät laaja-alaista yhteensovittamista. Jos suoran valinnan palveluntuottaja arvioisi, että asiakkaalla on tarve maakunnan liikelaitoksen tuotantovastuulla olevaan erikoissairaanhoidon palveluun, tulisi suoran valinnan palveluntuottajan palveluksessa olevan lääkärin laatia asiakkaalle lähete, jonka perusteella maakunnan liikelaitos arvioisi asiakkaan palvelutarpeen ja päättäisi asiakkaalle annettavista palveluista.”

 

Yksityisillle palveluntuottajille kaavailtu korvausmalli perustuu niin sanottuun kapitaatiokorvaukseen. Se on jokaisesta listautuneesta asiakkaasta maksettu korvaus, jossa on huomioitu kyseiseen henkilöön liittyvät tekijät, kuten ikä ja mahdolliset pitkäaikaissairaudet.

 

Korvausmallissa on kaksi ongelmaa. Ensinnäkin kapitaatiokorvaus sisältää aina kannustimen alihoitoon. Kun korvaus maksetaan jokaisesta listautuneesta asiakkaasta, on firmoille halvempaa, mitä vähemmän hoitoa potilaat tarvitsevat. Hallituksen mallissa lisäongelma tuottaa erikseen säädetty oikeus siirtää potilaita suoraan eteenpäin maakunnille, jos on erilaisia palvelutarpeita.

 

Toiseksi kapitaatiomallin ainoa korjausmekanismi on lisäraha. Jos alihoitoa ilmenee, ei maakunnille käytännössä jää muita ohjausvälineitä, kuin lisätä enemmän hoitoa tarvitsevien potilaiden listautumisesta saatua korvausta. Mikäli maakunta haluaa houkutella yksityisiä palveluntuottajia myös alueille joissa esimerkiksi työttömyyttä ja mielenterveysongelmia esiintyy enemmän, onnistuu se vain lisäämällä veronmaksajien firmoille maksamia korvauksia.

 

  1. Verorahoitteisten palveluiden piirissä olevien potilaiden määrä kasvaa

 

Hallituksen sote-mallia on mainostettu sanomalla, että “kohta kaikki pääsevät yksityiselle”. Hallitus on kuitenkin kieltäytynyt kertomasta, miten sen sote-matematiikka oikeasti toimii. Tällä hetkellä yksityisiä lääkäripalveluita käyttävät maksavat nämä pääosin itse. Julkisia palveluita käyttävät taas maksavat asiakasmaksun itse, mutta tämä omavastuu on huomattavan paljon pienempi kuin yksityisiä palveluita käyttävien.

 

Jatkossa asiakasmaksut eli omavastuut ovat samalla tasolla, riippumatta siitä, käyttääkö julkista vai yksityistä sote-keskusta. Tämä tarkoittaa, että julkisrahoitteisten palveluiden piirissä olevien ihmisten määrä kasvaa, ja että nimenomaan tällä hetkellä yksityisiä palveluita käyttävien hyvätuloisten omavastuut alenevat. Jos palveluiden kysyntä ja verorahoitteisten palveluiden piirissä olevien asiakkaiden määrä kasvaa, on selvää, että kustannukset nousevat.

 

Sote-malli ei kuitenkaan tarkoita, että kaikki “pääsisivät työterveyden piiriin”. Sote-keskusten suoran valinnan palveluiden valikoima on suppeampi kuin laajat työterveyspalvelut ovat, ja lisäpalveluita tarjottaisiin sitten maksua vastaan. Siksi on todennäköistä, että yksityisten vakuutusten käyttö jatkuu myös tulevaisuudessa.  

 

  1. Monituottajamallin ohjaaminen on hankalaa

 

Markkinaehtoiseen monituottajamalliin siirtyminen tarkoittaa siirtymistä vaikeasti hallittavaan uuteen järjestelmään. Maakunnissa joudutaan säätämään useista eri korvausmalleista riippuen siitä, onko kyse kapitaatiokorvauksista, asiakasseteleistä tai henkilökohtaisesta budjetista ja koko järjestelmä tuo mukanaa uusia velvoitteita maakunnille valvoa ja ohjata kokonaisuutta. Tämä tuottaa turhaa byrokratiaa palveluiden järjestämisen kustannuksella.

 

Palveluiden kysynnän ja verorahoitteisten palveluiden piirissä olevien ihmisten määrän kasvu sekä kaikkien ehdot täyttävien yksityisten yritysten oikeus perustaa sote-keskuksia ja toimia markkinoilla tarkoittaa, että piikki firmojen suuntaan on auki. Kuten aiemmin on todettu, ei maakunnille jää muita tehokkaita välineitä ohjata kuin rahan lisääminen.

 

Tavoite terveyserojen kaventamisesta ei toteudu

 

Kuten edellä on kuvailtu, tulevat kustannukset nousemaan palveluiden markkinaehtoistamisen ja kaupallistamisen myötä. Mitä tapahtuu, kun kustannukset nousevat mutta hallitus samaan aikaan aikoo runnoa läpi kolmen miljardin säästöt? Kansanedustaja Ben Zyskowiczin mukaan sellaista tilannetta ei voi syntyä, että kustannukset nousevat mutta samaan aikaan on paine leikata. Tottakai sellainen syntyy. Se myöskuvataan varsin osuvasti hallituksen omassa lakiesityksessä:

 

“Mikäli kysyntä perustasolla kasvaisi nopeasti, palvelujen laadun tai saatavuuden olisi joustettava. Näin erityisesti silloin, mikäli budjettirajoite ei joustaisi ja toiminta ei tehostuisi.”

 

Mitä siis tarkoittaa, että palveluiden laadun tai saatavuuden olisi “joustettava”? Suomeksi käännettynä se tarkoittaa leikkauksia palvelutarjontaan sekä asiakasmaksujen korotuksia. Kustannusten nousu ohjautuisi toisin sanoen markkinoita hallitseville pörriäisille ja niille hyvätuloisille suomalaisille, joiden omavastuut yksityisten käytöstä alenevat. Palveluiden laatuun tai saatavuuteen tehtävistä heikennyksistä kärsisivät sen sijaan tällä hetkellä julkisia palveluita käyttävät pienituloiset, joiden omavastuut nousisivat nykyisestä sekä paljon palveluita tarvitsevat. Esitys johtaa siksi todennäköisesti terveyserojen kasvuun nykyisestä.

 

Toinen syy sille, että terveyserot eivät tule kaventumaan on se, että hallitus ei esitä muutoksia työterveyshuoltoon, mutta työterveyshuollon olemassaolo osaltaan helpottaa suurten terveysfirmojen potilasvalikointia. Kun valinnanvapausjärjestelmä tulee käyttöön, firmat voivat mainostaa palveluitaan jo valmiiksi omassa asiakasrekisterissään oleville. Työterveyden piirissä oleville on myös kätevää valita sama palvelutuottaja, joiden palveluita jo valmiiksi muuten käyttää. Tämä tarkoittaa, että isoilla firmoilla on erinomaiset mahdollisuudet valikoida asiakkaikseen jo valmiiksi suhteellisen terveet ja hyvin toimeentulevat suomalaiset.

 

Tämän lisäksi firmoille ja työnantajille syntyy kannustin siirtää kustannuksia työterveyden piiristä veronmaksajien rahoittaman valinnanvapausjärjestelmän piiriin. Kun sama Pörriäinen Oy jatkossa tarjoaa avoterveydenhuollon palveluita niin työterveyden kuin valinnanvapausjärjestelmän kautta, syntyy työnantajille selkeä kannustin vähentää omia rahallisia panostuksia terveydenhuoltoon. Tämäkin kasvattaa julkisen vallan kustannuksia.